แบบฟอร์มส่งข้อมูลและภาพถ่าย – BSL Clinic

โปรแกรมรักษาสิว รอยสิว หลุมสิวโปรแกรมรักษากระโปรแกรมรักษาฝ้าโปรแกรมรักษารอยแผลเป็นโปรแกรมรักษาเส้นเลือดฝอย ปานแดง หน้าแดงโปรแกรมรักษาขนคุดโปรแกรมรักษาไฝ ขี้แมลงวัน ติ่งเนื้อ กระเนื้อ ต่อมเหงื่อใต้ตาโปรแกรมรักษาเส้นเลือดขอดโปรแกรมรักษาผิวแพ้ง่ายโปรแกรมหน้าใสขึ้น ลดผิวหมองคล้ำโปรแกรมรักษาริมฝีปากคลล้ำโปรแกรมช่วยรักแร้เนียนโปรแกรมเลเซอร์ขนโปรแกรมเลเซอร์รอยสักโปรแกรมลดเหงื่อ กลิ่นตัวโปรแกรมยกหน้าโดยไม่ต้องผ่าตัดโปรแกรมยกคิ้วลดหนังตาตกโปรแกรมช่วยริมฝีปากแลดูอวบอิ่มโปรแกรมยกกระชับปรับรูปหน้าโปรแกรมรักษาผิวรอบดวงตาโปรแกรมฉีดคางโดยไม่ต้องผ่าตัดโปรแกรมหน้าเรียววีเชฟโปรแกรมยกกระชับแก้มโปรแกรมลดเหนียงโปรแกรมลดริ้วรอยบนใบหน้าโปรแกรมเพิ่มวอลลุ่มแก้มโปรแกรมยกกระชับลำคอโปรแกรมรักษาริ้วรอยหน้าผากโปรแกรมลดปึกจมูก เพิ่มความคมโปรแกรมร้อยไหมโปรแกรมลดต้นแขนโปรแกรมลดหน้าท้องโปรแกรมลดเอวโปรแกรมลดส่วนเกินปึกเสื้อในโปรแกรมลดส่วนเกินปึกหลังบริเวณเอวโปรแกรมลดขาโปรแกรมลดส่วนเกินหัวเข่าโปรแกรมลดน่องโปรแกรมลดไขมันใต้ก้นโปรแกรมรักษาผมร่วง ผมบาง ศีรษะล้านโปรแกรมรักษารังแค คันหนังศีรษะโปรแกรมปลูกผม โดยไม่ต้องผ่าตัดProgram aviclearProgram accureอื่น ๆ

ข้าพเจ้ายินยอมและอนุญาตให้คลินิก BSL รวมถึงบริษัทในเครือ ตัวแทน หรือบุคคลที่ได้รับมอบหมายจากคลินิก (เรียกรวมว่า “บีเอสแอลคลินิก”) ใช้ภาพถ่ายและภาพดิจิทัลของข้าพเจ้า (“ภาพ”) ที่ถ่ายไว้เพื่อประเมินผลการรักษา ใช้ในการเรียนการสอนทางการแพทย์ การอบรม การเผยแพร่บทความวิชาชีพ หรือใช้เพื่อการโฆษณาประชาสัมพันธ์ คลินิกจะไม่ใช้ภาพใด ๆ ที่สามารถระบุตัวตนของข้าพเจ้าได้ เว้นแต่จะได้รับความยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษรจากข้าพเจ้าก่อน แต่หากภาพไม่เปิดเผยตัวตน ภาพนั้นอาจถูกนำไปใช้ แสดง หรือเผยแพร่ต่อสาธารณะได้โดยไม่ต้องขออนุญาตเพิ่มเติม

ข้าพเจ้ายินยอมให้คลินิกสามารถนำภาพไปใช้ในสื่อโฆษณา เช่น โปสเตอร์ วิดีโอ เว็บไซต์ แพ็กเกจสินค้า โบรชัวร์ หรือสื่ออื่น ๆ และสามารถนำไปตัดต่อ เผยแพร่ หรือแจกจ่ายต่อได้ตามความเหมาะสม ข้าพเจ้าขอมอบสิทธิ์ทั้งหมดในภาพดังกล่าวให้แก่คลินิก BSL และสละสิทธิ์ในการตรวจสอบหรืออนุมัติสื่อโฆษณาที่มีภาพของข้าพเจ้า


ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจรายละเอียดทั้งหมดในแบบฟอร์มนี้ และยินยอมตามเงื่อนไขที่ระบุไว้ โดยการเลือกเครื่องหมายในช่องด้านล่าง แสดงว่าข้าพเจ้ายินยอมตามข้อตกลงนี้

ข้าพเจ้ายินยอมตามข้อตกลงข้างต้น

แนบรูปถ่ายบริเวณที่ต้องการประเมิน
กรุณาอัพโหลด 1. รูปถ่ายก่อนทำ - ความละเอียดสูงสุดเท่าที่เป็นไปได้

(10 mb)

(10 mb)

(5 mb)